DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGÍA

ANTECEDENTES

El Plan Estratégico de Salud de Lucha contra la pobreza constituye el instrumento del Ministerio de Salud y Previsión Social para mejorar la salud y calidad de vida de los bolivianos mediante las siguientes líneas estratégicas  Seguro Universal Materno Infantil, Escudo Epidemiológico, Salud ambiental y Fortalecimiento Institucional.

En el marco del Escudo Epidemiológico, la política de Desarrollo de Recursos Humanos y la Salud Ambiental se construye la estrategia de la red nacional de Institutos de Salud Publica, que permite al Ministerio de Salud y PS la ejecución de las  Funciones Esenciales de Salud Pública, en un sistema descentralizado de salud, donde el MSPS cumple un rol rector, normativo facilitador y fiscalizador.

Es necesario completar la red de Institutos nacionales con un Centro Especializado en epidemiología y salud ambiental en la región sur del país, que apoye los  programas Nacionales de Prevención y Control de enfermedades, por lo cual se crea el Centro Nacional de Epidemiología y Salud Ambiental del Sur ( CENESA SUR) integrado a la red Nacional de Institutos de Salud Publica, como laboratorios de referencia de los Departamentos de Sucre, Tarija y Potosí.

Actualmente dentro del CENESA SUR se han conformado 5 departamentos que citamos a continuación.

¨       DEPARTAMENTO DE GESTION DE SERVICIOS

¨       DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGIA.

¨       DEPARTAMENTO DE SALUD AMBIENTAL Y LABORATORIO.

¨       DEPARTAMENTO ACADEMICO Y BIOETICA

¨       DEPARTAMENTO DE PROMOCIÓN SALUD Y DEPORTE

INTRODUCCIÓN

El perfil epidemiológico de Bolivia es el característico de los países en vías de desarrollo en el que predominan, el recrudecimiento de endemias infecciosas y parasitarias relacionadas con los cambios de desarrollo y movilidad poblacional, además, en los últimos años empiezan a presentarse las enfermedades de tipo degenerativo y crónico, los accidentes y violencias, el uso indebido de drogas.

Los índices de mortalidad son elevados, especialmente de la infantil que tienen como causa  las enfermedades evitables o tratables.

Los mayores índices de morbilidad y mortalidad se encuentran en poblaciones periféricas de las grandes ciudades y en los sectores rurales atrasados que se constituyen desde el punto de vista social en los grupos mas vulnerables de la enfermedad y muerte.

Dentro de esta realidad, se presentan aún mayores desafíos para la atención sanitaria, por las diferencias que provocan los modelos políticos y económicos cambiantes aplicados en el país, que provocan sectorización y segmentación, privilegiando ¨ ejes de desarrollo ¨ y provocando mayor pobreza en otras zonas del territorio nacional, como en el caso de los departamentos del Sur boliviano, Chuquisaca, Potosí y Tarija, que muestran los índices de desarrollo humano más bajos dentro de la realidad nacional, incidiendo en el cuadro de pobreza del país de manera determinante.

Por tanto, ante la necesidad de adoptar decisiones regionales que permitan enfrentar los problemas sanitarios con criterios de los procesos de descentralización y transformación de los sistemas de salud que hacen más evidente la necesidad de métodos y procedimientos que también puedan ser utilizados por la comunidad.

En esta perspectiva el departamento de epidemiología del CENESA SUR asume la responsabilidad de actuar sobre el proceso salud’ enfermedad en las ciudades de Sucre- Potosí - Tarija que presentan perfiles patológicos propios determinados por la inter relación de una serie de características biológicas, sociales, culturales, económicas. Igualmente, por la importancia de la educación para la protección de salud, se coordinara con las actividades de formación del recurso humano en salud, tanto en pregrado como en el postgrado.

Además de un abordaje sectorial en aspectos de   promoción,  prevención y  protección de la salud , la vigilancia y el control epidemiológico para realizar intervenciones en los determinantes económicos, políticos, sociales y culturales.

A nivel de pregrado y postgrado para la enseñanza de la epidemiología se continúan utilizando técnicas docentes predominantemente discursivas, pasivas y poco movilizadoras de la capacidad del educando de participar en la producción del conocimiento con poca experiencia en la utilización de técnicas de investigación.

OBJETIVO GENERAL

Dirigir las acciones epidemiológicas de vigilancia y prevención de enfermedades a través de la información, comunicación y educación, investigación y coordinación del sistema de salud regional del sur Boliviano.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Explicar los principios de causalidad de las enfermedades, subrayando la importancia de los factores ambientales modificables.

Aplicar la epidemiología a la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud, incluida la salud ambiental y profesional y el desarrollo de la política sanitaria.

Enfrentar las necesidades crecientes de cobertura de todos los aspectos de la salud de las poblaciones garantizando el mejor uso posible de los recursos en los servicios sanitarios.

Introducir conceptos de Epidemiología clínica para la buena práctica clínica.

MISION 

La producción del conocimiento que permita desarrollar la toma de decisiones basados en la situación epidemiológica existente  y coordinar la respuesta del sistema ante situaciones de emergencia epidemiológica.   

VISION

Ser un centro  Nacional de Epidemiología del sur, con conocimiento cientifico técnico que contribuyan al desarrollo saludable de las poblaciones de Sucre, Tarija y Potosí.

FUNCIONES DEL DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGÍA.

Efectuar el Análisis de Situación de Salud ( ASIS)

Primordial para la toma de decisiones sobre políticas de planificación  y gestión de salud y bienestar, así como para la evaluación del impacto de tales decisiones sobre la población.

Vigilancia epidemiológica

Realizar vigilancia epidemiológica de enfermedades y otros problemas determinantes de la situación de salud.

Este sistema de  vigilancia debe proveer información esencial para el diseño, ejecución y evaluación de actividades de prevención y control de enfermedades prioritarias.

El sistema de vigilancia epidemiológica y análisis de situación de Salud es un sistema centralizado en lo normativo y descentralizado en lo operativo, consta de 5 sistemas, independientes pero articulados entre si, pudiendo los mismos desarrollarse a ritmos diferentes y o en forma paralela. Estos sistemas, que serán desarrollados en detalle, se mencionan a continuación:

Ø       Vigilancia de la morbilidad y otros daños.

Ø       Vigilancia de la mortalidad.

Ø       Vigilancia de infecciones hospitalarias.

Ø       Vigilancia de factores de riesgo.

Ø       Vigilancia de indicadores básicos.

INVESTIGACIÓN CAUSAL Y EXPLICATIVA SOBRE PROBLEMAS PRIORITARIOS DE SALUD

La investigación será dirigida a los siguientes aspectos.

El estudio y control de las enfermedades de los grupos humanos prioritarios

en los cuales se presentan las enfermedades emergentes y remergentes,, los trastornos psicológicos, psiquiátricos y la creciente patología social.

El estudio de las enfermedades no transmisibles como producto del envejecimiento de la población, los avances de la genética y sus consecuencias en la salud comunitaria.

El estudio de las iniquidades,  las necesidades insatisfechas y las brechas que producen, muchas de ellas surgidas desde la organización y reorganización de los sistemas de salud.

El abordaje local de la atención  de la salud, abarcando el manejo de las limitaciones de accesibilidad, cobertura y calidad.

EVALUACIÓN DE SERVICIOS, PROGRAMAS Y TECNOLOGÍA MÉDICA

Tomando en cuenta la efectividad que considera la utilidad final del programa desarrollado, y la evaluación de tecnología en función de su seguridad e impacto.

CAPACITACION

La capacitación de personal con calidad y excelencia en epidemiología tanto en pregrado como en postgrado  cuyo eje transversal será la investigación científica, para  contribuir a en la solución de los problemas prioritarios en el país.

Intercambio entre instituciones prestadoras de servicios, docencia e investigación creando ámbitos de discusión científica, y  la accesibilidad a publicaciones.

ORGANIZACIÓN

Ø       Director del Departamento.

Ø       Grupo de expertos.

Ø       Docentes investigadores.

Ø       Jefe de Departamento de Enseñanza e Investigación de  los Hospitales de la Región.

Ø       Residentes del Sistema Nacional de Residencia Médica de la Región.

Ø       Estudiantes de Medicina de las Facultades de Ciencias de la Salud de la Región.

Ø       Internos de la Facultades de  Medicina  de la Región.

Referencia:  Epidemiología Básica “Organización Panamericana de La Salud”

Referencia:  Epidemiología Descriptiva y Analítica “Curso de Maestría en Salud Pública               

                    Universidad Andina Simón Bolívar”

Doctores: María Lourdes Carrasco C.

               Carlos Alurralde C.    

               Biotecnología Rose Mary Camacho B.

<curso>

NORMAS GENERALES DE BIOSEGURIDAD.

BREVE RESEÑA HISTORICA.

Hipócrates 460 – 370 a.c. dio mucha importancia a la limpieza de manos y uñas en la curación de heridas y recomendaba para su limpieza el uso de agua limpia o vino.  POR EL año 325 d.c. cuando se abrieron los primeros hospitales como instituciones de caridad se pudo advertir la diseminación de las enfermedades en estos recintos faltos de bioseguridad.

Fue Semmelweir en 1818-1865 cirujano, quién en su servicio instruye el lavado escrupuloso de manos y la desinfección de las superficies con agua clorada, disminuye notablemente la mortalidad por infecciones post quirúrgicas.  A partir de 1895 se utilizan los primeros métodos de esterilización por calor seco y vapor bajo  presión.

El siglo XX se  caracteriza por la aparición de los antibióticos que si bien, disminuyen la morbimortalidad causada por micro0organismos, no logran erradicarlos poniendo de manifiesto que la prevención es preferible

PRECAUCIONES QUE DEBE ADOPTAR EL PERSONAL DE SALUD.

1.       Colocarse guantes cuando se maneje material infecciosos o cuando exista la posibilidad de exposición a sangre u otros fluidos orgánicos.

2.       Desechar los guantes siempre que se hayan contaminado, lavarse las manos y ponerse un par de guantes nuevos.

3.       No tocarse con las manos enguantadas lo ojos, la nariz, otras mucosas

4.       expuestas ni la piel descubierta.

5.       No abandonar el lugar de trabajo ni circular por el establecimiento de salud clos guantes puestos.

6.       Un a vez terminado el trabajo lavarse las manos con agua y jabón después de sacarse los guantes.

7.       Mientras se esté en el consultorio, laboratorio  o en cualquier área de trabajo, ponerse bata o uniforme. Quitarse la ropa de protección antes de salir del área de trabajo.

8.       Mientras se trabaje con material potencialmente infectado cerrar la puerta del ambiente y restringir el acceso al mismo .  En la puerta debe figurar este aviso “ Riesgo biológico “ y o “ prohibida la entrada”

9.       Mantener el ambiente de trabajo limpio y ordenado, evitar la presencia de material y equipo que no tengan relación con el trabajo.

10.   Desinfectar la superficie de trabajo una vez terminada cada tarea y al final de la jornada.  Como desinfectante general eficaz puede usarse una solución de hipoclorito de sodio con una concentración de 0.5 % de coloro libre   ( 5g-litro)

11.   Siempre que sea posible , evitar  usar agujas y otros instrumentos afilados.  colocar las agujas, jeringas y otros instrumentos y objetos afilados usados en un recipiente imperforable.

12.   No volver a tapar las agujas usadas ni desacoplarlas de las jeringas.

13.   Nunca pipetear líquidos directamente con la boca.

14.   Llevar a cabo todos los procedimientos  técnicos de forma tal que sea mínimo  el riesgo de producir aerosoles, gotas, salpicaduras y derrames.

15.   Mientras se este en el ambiente de trabajo no comer, beber, fumar ni aplicarse cosméticos, tampoco guardar alimentos ni enseres personales en dicho lugar.

16.   Asegurarse de que exista un programa eficaz de lucha contra insectos y roedores.

DERRAMES Y ACCIDENTES.

1.       Si se derrama material infectado, cubrirlo en primer lugar con papel u otro material absorvente.  Verter un desinfectante alrededor de la zona afectada y sobre el material absorvente y dejar actuar durante 20 minutos .  El desinfectante que se recomienda para limpiar superficies contaminadas es una solución de hipoclorito de sodio con o.5 de cloro libre ( 5g/ l, 5000 pm). No obstante, para los laboratorios que trabajan con cultivos de VIH y preparaciones de virus , se recomienda una concentración más elevada de cloro libre (1.0 %) . La mezcla de desinfectante y material derramado debe

2.       limpiarse con material absorbente, el cual se dejará en el recipiente de desechos contaminados.  A continuación, limpiar de nuevo la superficie con desinfectantes.  Durante todo el proceso  se debe  utilizar guantes y evitar el contacto directo entre las manos enguantadas y el material derramado desinfectado.  Los vidrios o  plásticos rotos se recogerán con escoba y recogedor.

3.       En caso de pinchazos por agujas u otros objetos, cortes y contaminación de la piel con material derramado o salpicado, debe lavar la zona con agua y jabón.  Si se produce una herida sangrante, debe favorecerse la hemorragia.

4.       Todo derrame, accidente y exposición manifiesta o posible a material infeccioso se comunicará de inmediato al supervisor o Director del establecimiento de salud.  Debe llevarse un registro por escrito de todo incidente de este tipo.  Se debe facilitar la evaluación, la vigilancia, el tratamiento y, en caso necesario, el asesoramiento médico apropiado.

MANIPULACION Y EVACUACIÓN DE MATERIAL Y DESECHOS CONTAMINADOS.  

1.       El material reutilizable, como pipetas, pinzas y tubos para muestras, debe colocarse en un recipiente metálico   o de plástico imperforable en el puesto de trabajo.  Después es preciso desinfectarlo por métodos químicos  antes de limpiarlo e introducirlo en el autoclave o hervirlo.  Durante las tareas de desinfección y limpieza deben utilizar guantes.

2.       Las batas y otras prendas protectoras contaminadas se depositarán en un recipiente distinto dentro del establecimiento de salud.  Antes de volver a usarlas es preciso esterilizarlas en el autoclave o desinfectarlas y lavarlas.

3.       El material contaminado desechable como jeringas, agujas y otros instrumentos u objetos afilados, deben ir poniéndose en un recipiente de metal o plástico imperforable en el puesto de trabajo.  Este material contaminado se esterilizará en el autoclave, o desinfectará con métodos químicos en la zona de trabajo, otra posibilidad es transportarlo, en un recipiente hermético, para esterilizarlo inmediatamente en el autoclave o incinerador.  Los recipientes deben limpiarse y desinfectarse antes de usarlos de nuevo.

4.       La incineración es el método de elección para eliminar el material y los desechos contaminados, si el incinerador se encuentra en el local del establecimiento de salud y bajo el control de éste.  Si es preciso sacar el material del local, hay que esterilizarlo en el autoclave o desinfectarlo por otro método.  Deben usarse incineradores de tipo industrial ) no menos de 1300  agréguese siempre combustibles suplementario para garantizar la combustión  completa.  Es obligatorio obtener permiso de las autoridades locales  competentes para utilizar un incinerador o llevar a cabo operaciones de combustión controladas.  Las cenizas y los residuos deben enterrarse en un vertedero de basura.

5.       El entierro de material y desechos descontaminados en un vertedero de basura supervisado es la única posibilidad aceptable cuando la incineración es imposible o no está autorizada.  Hay que cercionarse siempre que el material o los desechos eliminados de cerciorarse siempre que el material o los desechos eliminados de este modo se hayan esterilizado o desinfectado previamente,  y este modo se hayan esterilizado o desinfectado previamente, y  que las jeringas y las agujas se destruyan por métodos mecánicos.  El material se depositara en trincheras cubiertas con tierra que se compactarán a diario.  El verdadero estará vallado y quedará  estrictamente prohibido manipular la basura.

VIGILANCIA MÉDICO SANITARIA DE LOS EMPLEADOS.

1.       El personal de salud debe someterse a un examen clínico de ingreso en el que se extraerá una muestra de sangre, cuyo suero se mantendrá congelado por si se necesita en el futuro.  Los resultados del examen tendrán carácter confidencial.

2.       Si un miembro del personal de salud tuvo contacto directo  con sangre,  otros humores orgánicos o material de cultivo vírico, ya sea por vía parenteral o por las mucosas, el material en cuestión  debe, si es posible someterse a pruebas de detección.  Si estas  revelan infección por micro organismos patógenos o si el material  no  puede examinarse. El trabajador se someterá a pruebas  serológicas y se le aconsejara acudir  al médico para que esté evalué toda afección febril aguda que parezca en las 12 semanas siguientes a la exposición.  Un cuadro de este tipo, particularmente  si se caracteriza por fiebre, exantema o linfadenopatía, puede indicar infección por el VIH.  Durante el seguimiento que debe instituirse, instrúyase a la persona para que adopte precauciones  generales tendientes a impedir la transmisión del ITS, y proporcionándole orientación apropiada.  Si el individuo resulta ser negativo, repítase la prueba a las seis semanas de la exposición y luego a título periódico ( a los 3 y 6 meses)

3.       Hay que mantener un registro de todas las enfermedades y  ausencias del personal de salud.  Los resultados de las pruebas  de detección del VIH en los empleados tendrán carácter confidencial

4.       Todo personal al ingresar a trabajar en un establecimiento de salud deberá ser vacunado contra la Hepatitis B.

MEDIDAS PROTECTORAS PARA  EL PERSONAL DE SALUD

Durante el trabajo, es esencial que tener en cuenta los siguientes principios Básicos de Bioseguridad:

-          UNIVERSALIDAD.-  Asumir que toda persona está infectada y que sus fluidos y todos los objetos que se utilizaron en su atención son potencialmente infectantes, ya  que es imposible saber a simple vista. Si alguien tiene o no alguna enfermedad.

-          USO DE BARRERAS PROTECTORAS. Un medio eficaz para evitar o disminuir el riesgo de contacto con fluidos o materiales potencialmente infectantes, es colocar una “Barrera” física, mecánica o químicamente entre personas  o entre personas y objetos.

OBSERVAR SIEMPRE, ESTAS PRECAUCIONES UNIVERSALES

-          Lavarse las manos cada vez que esté indicado.

-          Manejar con cuidado los objetos afiliados y punsocortantes.

-          Desinfectar, esterilizar o descartar adecuadamente los instrumentos después de usarlos.

-          Usar guantes, mascarillas, batas de protección, anteojos de protección, etc. Según los requerimientos de cada procedimiento.

Con el simple lavado de manos y el uso de guantes ya se reduce, en gran medida, la propagación de las enfermedades.

A continuación detallamos medidas de protección efectivas, sencillas y que están al alcance.

-     Uso de guantes.

-          Uso de soluciones antisépticas.

-          Aseo desinfección adecuada de los ambientes del establecimiento.

-          Manejo y eliminación de desechos y de sus recipientes.

-          Descontaminación, limpieza, desinfección y esterilización.

-          Uso de uniforme y equipos de protección adecuados.

LAVADO DE LAS MANOS

Es una medida económica, efectiva, simple y es la más importante.  Para la mayoría de las actividades es suficiente lavarse con jabón por 15 a 30  segundos y enjuagarse en una corriente de agua.

Para ciertos casos se requiere de un cuidado especial como veremos más adelante.

Debe lavarse las manos

Antes  e inmediatamente después de:

-          Examinar un paciente.

-          Usar guantes para procedimientos médicos.  Pueden tener perforaciones invisibles.

Después de:

-          Manejar objetos, incluidos, instrumentos, que puedan estar contaminados

-          Haber tocado mucosas, sangre o fluidos corporales.

Recordar algunas recomendaciones que ponemos a su alcance

-          Utilizar barras pequeñas de jabón y jaboneras con drenaje y si existe la posibilidad de usar un recipiente con caño adaptado o una sustancia antiséptica que requiera agua.

-          Secarse las manos al aire o con toalla limpia o descartable.

-          Si no hay desagüe, recoger el agua usada  y echarla a la letrina.

-          El agua estancada y la humedad favorecen la multiplicación de los microorganismos.

USO DE GUANTES

Cuando y como se debe utilizar los guantes?

Se debe utilizar guantes siempre:

-          Que se vaya a tener contacto con las mucosas, piel no intacta, sangre u otros fluidos corporales de cualquier persona.  Emplear para cada paciente un par diferente de guantes, así se evitará propagar infecciones de un paciente a otro.

-          Que se limpien instrumentos, equipos y toda superficie contaminada(mobiliario, paredes, pisos, etc), usar guantes gruesos, como los usados en el trabajo del hogar.

NOTA:  Nunca poner en contacto dichos guantes con manijas de puerta, caño ni ningún otro tipo de materiales o mobiliario; alguien o usted mismo (a) podrían contaminarse al tocarlos después.

Las siguientes, son situaciones en las cuales siempre deberá usar guantes.

-          Procedimientos quirúrgicos.

-          Atención odontológica en general.

-          Atención de parto.

-          Legrados uterinos y todo procedimientos invasivo.

-          Examen pélvico.

-          Extracción de sangre.

-          Procesamiento de muestras biológicas en laboratorio.

-          Colocar inyecciones endovenosas.

-          Contacto con mucosas o con secreciones.

-          Aspiración oral y/o nasal.

-          Limpieza manual de vías aéreas

-          Manejo y limpieza de instrumentos contaminados.

-          Limpieza de sangre y otros fluídos corporales.

-          Manejo de desechos contaminados.

-          Limpieza de ambientes.

Es preferible que usar guantes nuevos, desechables.

Descartar  los guantes agrietados, descascarados o con perforaciones.

Para reutilizar los guantes sometidos a autoclave deben dejarse reposar por 24 horas para que  recuperen su elasticidad.  Para prepararlos se puede usar fécula de maíz en lugar de talco.

Mientras se tengan heridas abiertas o lesiones en manos o antebrazos, hay que protegerlas con apósitos o evitar realizar tareas que aumenten el riesgo de contaminación.

III. ANTISEPTICOS Y DESINFECTANTES

USO DE SOLUCIONES ANTISEPTICAS

Al usar soluciones antisépticas  se diminuirá el número de microorganismos (bacterias, virus, hongos) presentes en tejidos vivos o se inhibirá su desarrollo.

Antes de continuar es necesario definir los siguientes términos.

ASEPSIA:  Significa libre de gérmenes o microorganismos.

ANTIASEPSIA: Uso de un agente químico )antiséptico) sobre la piel u otros tejidos vivos para evitar la infección inhibiendo el crecimiento de los microorganismos.

DESINFECCION: Procedimiento que permite destruir o matar a los gérmenes de la superficie de los objetos, la acción de este procedimiento.

SOLUCIONES ANTISEPTICAS.

Algunas soluciones antisépticas que están comúnmente disponibles son:

-          Alcoholes (60-90%); étilico, isopropopílico o “alcohol etilado”

-          Gluconato de Clorohexidina (4%=, Ejem : Hibidens, Hibiscrusb, Hibitane, Savión).

-          Hexaclorofeno (3%); por ejem: Phisohex.

-          Yodos (1-3%) acuosos y en tintura; por ejem: Lugol.

-          Yodoforos, yodopovidona en diferentes concentraciones, por ejm. ISODINE, BETADINE, YOVISOL, ETC.

a.         Soluciones de alcohol ( etílico isopropílico al 60% - 90%)

-          Son seguros, poco costosos, destruyen o reducen rápidamente a los microorganismos de la piel.

-          Sin embargo se evaporan rá

-          pido y son inactivados con facilidad por materiales orgánicos.

-          Se deben tener presentes estas precauciones y/o recomendaciones.

ü       El uso repetido de alcohol isopropílico puede resecar la piel, el alcohol etílico es mas delicado y se puede usar con frecuencia.

ü       Como causan resequedad, no se deben aplicar en mucosas.

ü       Almacenarlos en zonas frescas y ventiladas, son inflamables.

Soluciones de yodo y yodóforos

-          El yodo es un antiséptico muy eficaz.  Está disponible en concentraciones al 1 al 3% tanto en soluciones acuosas (Lugol), como en tinturas  (yodo en alcohol al 70%).

-          Los yodóforos son soluciones de yodo no tóxicos ni irritantes para la piel ni mucosas.

-          Cuando se aplican, debe esperarse por lo menos 2 minutos, requieren de tiempo para ceder el yodo que al quedar libre tiene una rápida acción aniquiladora.

-          No se necesita diluir los yodóforos fabricados para la antisepsia como  Isodine, Playodine Yovisol.

CUANDO SE DEBE USAR SOLUCIONES ANTISEPTICAS?

A continuación mostramos las situaciones en las cuales se deben usar antisépticos.

-          Después de lavarse las manos.

Ø       Antes de colocarse los guantes para realizar procedimientos invasivos (que impliquen herida de piel o lesiones de mucosas, cirugía, endoscopías, inserción del DIU, etc.)

Ø       Después de  contaminarse con sangre, otros fluidos u objetos potencialmente contaminados.