GENERACION DE DEMANDA DE SANEAMIENTO EN SECTORES
CARENTES DE SERVICIOS

Resumen del Proyecto

OBJETIVO: Aumentar la cobertura de sanidad segura en Bolivia al desarrollar una variedad de modelos efectivos de sanidad a bajo costo, generar demanda para sanidad en comunidades locales, y establecer negocios pequeños para proveer servicios sanitarios mejores.

BASE LÓGICA: Mejoras en cobertura de sanidad han sido comprobadas como una de las intervenciones más efectivas para reducir morbilidad y mortalidad asociadas con diarrea, un problema de salud crítico para los niños en Bolivia.  La expansión del acceso a servicios sanitarios efectivos ha sido lenta debido a las barreras económicas que familias enfrentan y las creencias socio-culturales que influyen en los comportamientos de sanidad.  Los esfuerzos para aumentar la cobertura de sanidad en general, y para la cobertura de sanidad ecológica en particular, a menudo dependen de que familias adopten una única tecnología que no sirve las necesidades, presupuesto y demanda de todas las familias.

INNOVACIÓN / EFECTIVIDAD: Primero, una evaluación cualitativa de los comportamientos y actitudes de sanidad se llevará acabo para identificar atractivos comerciales claves que están relacionados con adopción de letrinas por las familias.  Socios del proyecto luego usarán esa información de dos maneras: para modificar diseños existentes de letrinas para crear opciones aceptables, asequibles y efectivas; y para construir una campaña comercial de mercadeo para generar demanda para servicios sanitarios en comunidades locales.  El proyecto identificará pequeños negocios en zonas de trabajo del programa para entrenamiento en construcción de letrinas, promoción de sanidad y mercadeo de orina y biosólidos como fertilizante.  Los negocios ofrecerán una variedad de modelos sanitarios, incluyendo opciones de sanidad ecológica, a varios precios a la comunidad local, al igual que varias opciones de construcción y financiamiento para asegurar que cualquier familiar que quiera una letrina pueda conseguir un modelo que sea efectivo y asequible.

Definición del Problema:
En Bolivia, un país de aproximadamente 8,6 millones de individuos, 55% de la población (4,75 millones) carecen de acceso a servicios sanitarios mejorados; esta es la cobertura más baja en el hemisferio oeste después de Haití.   Fuera de las zonas urbanas, la cobertura es aún más baja.  Solamente 23% de los habitantes rurales en el país tienen acceso a sistemas de sanidad mejorados, y menos del 1% de familias rurales están conectadas a servicios sanitarios (UNICEF 2004).  Sistemas de sanidad tradicionales, como letrinas de pozo básicas, son la versión más común de sanidad en las áreas rurales de Bolivia, pero estas tecnologías básicas de sanidad pueden causar contaminación del agua subterránea, no es factible en las regiones montañosas con cimientos poco profundos, y no son siempre efectivas en prevenir la exposición humana a patógenos excretados que son potencialmente peligrosos, como lo reflejan las estadísticas de salud nacionales.  Mortalidad por diarrea en Bolivia está entre las más altas en el hemisferio oeste, y acapara aproximadamente 3,13 muertes por cada 1.000 niños (adaptado de Parashar et al. 2003 y UNICEF 2005).  La cobertura de sanidad en Bolivia es preocupante y existe una necesidad creciente para mejorar la tasa de que familias reciben acceso a servicios.  En un reporte reciente de las Naciones Unidas sobre los Objetivos de Desarrollo del Milenio en Latinoamérica y el Caribe, Bolivia fue identificada como uno de los pocos países en Latinoamérica donde los esfuerzos tienen que aumentar sustancialmente para poder alcanzar los objetivos de sanidad de los ODM.  Ese mismo reporte indicó que las mejoras en la cobertura de sanidad están entre los factores más fuertes para predecir reducciones en mortalidad infantil (UN 2005).

Existen muchas barreras para mejorar la cobertura de sanidad.  Bolivia continúa siendo uno de los países más pobres de Latinoamérica con un producto nacional bruto per capita de solamente $960 (Banco Mundial).  La instalación de sistemas de sanidad mejorados, hasta los más básicos, todavía requieren recursos (ya sea en mano de obra o dinero) de parte de la familia.  Sistemas de sanidad ecológicos, como baños de dos cámaras que divierten orina, pueden costar $200 – muy fuera del alcance de la mayoría de familias de pocos recursos.  Además, factores culturales y sociales que dictaminan normas y comportamientos sobre sanidad a menudo hacen que sanidad sea una segunda prioridad para las familias.  Programas que proveen a las familias con letrinas a menudo siguen un protocolo enfocado en el suministro y proveyendo a familias con sistemas de sanidad parecidos, sin contar necesidades o prioridades, en vez de seguir un protocolo enfocado en la demanda.  En esos casos, es posible que los sistemas de sanidad no sean usados y que estén en mal estado.

Desde el 2001, varias organizaciones han introducido tecnologías de sanidad ecológica en Bolivia.  Sin embargo, hasta ahora el éxito de esas intervenciones no ha sido determinado.  No han habido muchas oportunidades para evaluar el éxito de estos programas de sanidad ecológica y el rendimiento de las letrinas.  Asimismo, organizaciones tienden a enfocarse en proveer un diseño único pre-fabricado que quizás no cuadre con las necesidades de todas las familias.  Mejorar diseños de sanidad ecológica e identificar maneras innovadoras para diseminar estos diseños en la comunidad es imprescindible no sólo para aumentar la cobertura de sanidad en Bolivia, sino también para aumentar cobertura de sanidad segura.

Idea e Innovación:
El proyecto tiene tres objetivos principales que contribuirán a los esfuerzos existentes y futuros para aumentar la cobertura de sanidad segura en Bolivia:

1. Desarrollar una variedad de diseños de sanidad asequibles y aceptables, incluyendo letrinas de sanidad ecológicas y solares, que sean efectivas en proteger la salud humana;
2. Generar demanda para servicios sanitarios en la población local a través de mercadeo de sanidad como un bien consumible a comunidades; y
3. Desarrollar negocios pequeños competentes que puedan proveer una gama de sistemas sanitarios asequibles y efectivos, incluyendo letrinas de sanidad ecológica y solares, para un impacto en la comunidad sostenido.

Estos objetivos se realizarán a través de tres actividades principales:

Primero, programas de sanidad en las zonas de proyecto existentes serán evaluados y la información familiar sobre conocimientos, actitudes y prácticas sobre sanidad será recolectada.  Al mismo tiempo, varias letrinas solares familiares serán evaluadas para determinar el rendimiento de los diseños alternativos de letrinas en destruir una gama de microbios entéricos.

Los resultados de la evaluación se usarán para dirigir la segunda fase de las actividades programáticas durante las cuales los diseños de las letrinas serán modificados para aumentar su atractivo y efectividad, y una estrategia de mercadeo será desarrollada basada en atractivos comerciales claves que las familias identificaron sobre su selección de letrinas y su patrón de uso.

Tercero, el proyecto implementará una variación de los programas de promoción de sanidad tradicionales en dos zonas cerca de La Paz.  En estas comunidades, se identificarán pequeños negocios o empresarios locales para entrenamiento en varios temas incluyendo: construcción de los diseños mejorados de letrinas (por ejemplo, albañilería, construcción de baños de concreto y fibra de vidrio), planeación de negocios, contabilidad y mercadeo.  Las campañas de mercadeo se introducirán a la comunidad local para generar demanda para servicios de sanidad, y los negocios recién establecidos proveerán una variedad de opciones sanitarias, incluyendo materiales de construcción, servicios de construcción, y mecanismos de financiamiento para satisfacer las necesidades y deseos de las familias locales.  Estos nuevos servicios y diseños de letrinas serán promovidos en la comunidad local.  Los negocios que están proveyendo diseños de sanidad ecológica también van a explorar el potencial para promover el uso de orina recolectada y biosólidos almacenados como un fertilizante para granjeros locales.

Este proyecto funciona como un puente entre la innovación tecnológica de los sistemas de sanidad ecológica que se han introducido recientemente en Bolivia con las innovaciones recientes en entrega de servicios.  En lo que va de tecnologías, sanidad ecológica es mejor que las tecnologías tradicionales de sanidad en varios aspectos.  Se ha demostrado que los sistemas de sanidad ecológica son efectivos en reducir patógenos potencialmente peligrosos.  El olor y moscas asociadas con letrinas de pozo tradicionales han sido reducidos significativamente con sistemas de sanidad ecológica que incluyen desvío de orina y el uso de aditivos de cenizas o cal.  Esto permite que estas estructuras puedan ser construidas más cerca de la casa (o a veces conectada a la casa como un cuarto adicional).   Diseños de letrinas solares, las cuales usan un sistema de desvío de orina y una bóveda de almacenamiento de excretas sobre el suelo compartimentalizado y con un panel de metal negro, son de especial interés para este proyecto.  Ya que material fecal está compartimentalizado y los patógenos son destruidos dentro de la estructura misma, letrinas solares pueden ser construidas en una variedad de entornos donde letrinas de pozo tradicionales o sistemas sépticos o de cloacas no son factibles, como zonas con cimiento poco profundo, tablas altas de agua subterránea o densidad de población alta.  Todos estos factores hacen que letrinas solares sean una opción técnicamente atractiva para Bolivia.  En un estudio de sanidad ecológica en El Salvador, Moe et al (2003) encontraron que letrinas solares tenían una mejoría considerable en la desactivación de microbios y mejoras en salud comparadas con letrinas de pozo tradicionales y con letrinas de doble bóveda (modelo vietnamita) (Corrales et al., sometido).   Se determinó que sanidad ecológica, en general, y letrinas solares en particular fueron muy aceptables en las comunidades participantes en El Salvador.  Es más, durante un esfuerzo considerable de reconstrucción, una comunidad urbana (Provincia Hermosa) en el estudio de El Salvador reconstruyó su comunidad enteramente con letrinas de sanidad ecológica en vez de conectarse al sistema de cloacas municipal.

En lo que respecta la entrega de servicios, el modelo de micro-empresas es un cambio considerable del método de acercamiento que se ha usado regularmente en programas de sanidad.  El modelo depende de creación de demanda en la comunidad local en vez de usar actividades de promoción tradicionales.  Esta creciendo el reconocimiento que generación de demanda para servicios sanitarios es uno de los componentes fundamentales para una intervención exitosa (WSP 2004).  Experiencias han demostrado que cuando sanidad se promociona a la comunidad local de la misma manera en la que se anuncian bienes comerciales, la demanda para los servicios aumenta significativamente (WSP 2004).  Los mensajes usados en estas estrategias de mercadeo frecuentemente no enfocan en los beneficios en salud e higiene asociados con sanidad mejorada sino que enfatizan factores como más privacidad, conveniencia y otros beneficios de estilo de vida.  Enfoques parecidos al mercadeo se han usado exitosamente en actividades de promoción de higiene donde mensajes educativos sobre salud  tradicionales son menos efectivos que el énfasis en componentes más orientados hacia el consumidor (Banco Mundial).  Además de enfocar en el mercadeo de sanidad, el modelo de micro-empresas también permite la oferta de una gran variedad de servicios sanitarios a la comunidad.  No hay ningún sistema de sanidad único que sea ideal para las necesidades y deseos de todas las familias.  Es posible que familias más ricas favorezcan diseños de sanidad más refinados, como baños conectados a cloacas o tanques sépticos, mientras otras familias requieren un sistema más básico que puede ser usado por una familia numerosa.  Los negocios pequeños que son centrales a la implementación de este proyecto ofrecerán una variedad de diseños de letrina para dar servicio a una variedad de presupuestos; de esta manera asegurando que individuos interesados en mejorar su sanidad familiar puedan conseguir un modelo que sea asequible y deseable.

Implementación del Proyecto y Metas:
El proyecto empezará con un intercambio de tecnología y conocimientos entre los socios del proyecto y todos los interesados en Bolivia.  El taller también proveerá una oportunidad para que los socios del proyecto se conozcan y estén de acuerdo con los temas específicos relacionados con la implementación del programa, como por ejemplo las comunidades que serán parte del programa, los criterios para seleccionar a los negocios y empresarios, y las organizaciones que potencialmente serían reclutadas para proveer experiencia técnica adicional al proyecto.  Además, la participación de los interesados en este taller inicial generará apoyo comunitario y gubernamental para el proyecto.  Esta reunión inicial resultará en un Reporte de Inicio, un reporte detallado para usar durante el desarrollo e implementación del proyecto. 

El segundo paso será evaluar los programas de sanidad ecológica que han sido implementados por Sumaj Huasi, nuestro socio principal.  Para determinar el nivel de conocimiento, actitudes y prácticas en la población local, se llevarán acabo grupos focales (GFs) con grupos de usuarios de letrinas y grupos de no-usuarios.  Estos grupos estarán estratificados por género, edad y estado socio-económico para asegurar que convenciones sociales no prevengan la participación activa de algún grupo de la población.  Los GFs iluminarán por qué familias individuales escogen sanidad, qué barreras existen en contra de la construcción de sistemas sanitarios mejorados, y qué les gusta y qué no les gusta a las familias sobre las opciones de letrinas que existen actualmente. 

También analizaremos el rendimiento de los diseños de sanidad ecológica familiares que existen.  Esto se hará seleccionando y visitando familias con letrinas de sanidad ecológica y analizando las características físicas y químicas de los biosólidos almacenados (como temperatura, pH, y humedad).  Estos parámetros pueden ser usados para predecir la probabilidad de desactivación de patógenos al pasar el tiempo (Moe et al. 2003).  Para un subconjunto de estas familias, muestras de los biosólidos almacenados serán recolectados y analizados para organismos bacteriales y huevos viables de helmintos usando métodos de laboratorio desarrollados en el estudio en El Salvador (Moe et al. 2003).  Estas evaluaciones de letrinas serán complementadas por una encuesta familiar breve sobre las prácticas de uso y mantenimiento.  Si es necesario, la encuesta también recolectará información personal adicional sobre comportamientos de sanidad que los individuos no sientan que pueden compartir en el grupo.  Un reporte completo sobre los hallazgos de la evaluación inicial será preparado y compartido con todos los interesados del proyecto.

Después de la evaluación inicial, el proyecto pasará a la Fase de Diseño, la cual tendrá dos objetivos principales.  El primero es la selección y optimización de modelos de sanidad ecológica efectivos y asequibles identificados a través de los grupos focales que las familias estarían dispuestas a comprar y usar por un largo período de tiempo.  Los datos y hallazgos de los GFs y las evaluaciones de las letrinas familiares serán usadas parar modificar los diseños de las letrinas de tal manera que sean más asequibles y deseables a la población local mientras sean a la vez más efectivas en contener y desactivar patógenos fecales.  Vale la pena mencionar que el proyecto no aspira a desarrollar un diseño de sanidad único que sea apropiado para todas las familias.  Al contrario, el proyecto planea desarrollar o refinar una variedad de diseños de letrinas que puedan ser adaptadas para reflejar las variadas necesidades, deseos y presupuestos de las familias en las áreas rurales, urbanas y peri-urbanas de Bolivia.  El segundo objetivo de la fase de diseño es la utilización de la información recolectada en los GFs para desarrollar una estrategia de mercadeo y promoción de sanidad, con un énfasis especial en sanidad ecológica.  El proyecto trabajará con técnicos de mercadeo locales para diseñar campañas de promoción que sean culturalmente apropiadas y aceptables y que generen demanda para tecnología y servicios sanitarios.

Mientras los diseños de las letrinas están siendo refinadas y las estrategias de mercadeo desarrolladas, Sumaj Huasi comenzará el proceso de desarrollo de los negocios en las primeras dos comunidades seleccionadas para actividades programáticas.  Una comunidad estará localizada en la zona peri-urbana de La Paz, y la otra estará en la zona rural, tropical al sur de la ciudad.  En cada una de estas zonas, Sumaj Huasi entrevistará a negocios pequeños o empresarios, seleccionará negocios que cumplan con los criterios del proyecto y luego trabajará con los negocios o empresarios seleccionados para entrenarlos en las habilidades técnicas necesarias para construir los diseños mejorados de letrinas (incluyendo albañilería, construcción de asientos y plataformas, plomería, etc.) y destrezas generales para administración de empresas (contabilidad, administración financiera, mercadeo, etc.).  Organizaciones asociadas apoyarán a los grupos en el desarrollo de estrategias de negocios para satisfacer las necesidades de sus comunidades locales y proveerán un subsidio para los costos de arranque iniciales asociados con el desarrollo de los negocios.

Estos negocios ofrecerán a las comunidades locales una variedad de diseños de letrinas y servicios sanitarios.  Familias podrán comprar los materiales para la construcción de su propia letrina, o comprar los materiales y los servicios de construcción de parte de los negocios recién establecidos.  Los socios del proyecto también determinarán la viabilidad de que estos negocios provean préstamos de construcción a corto plazo para las familias locales.  Los negocios también tendrán un rol central en las campañas de mercadeo locales que tienen la intención de generar demanda para estos nuevos servicios.  Los negocios operarán en cada una de sus comunidades locales con aporte y apoyo técnico continuo de parte de Sumaj Huasi.

Después de tres meses de operaciones, los socios del proyecto evaluarán el éxito de la estrategia de mercadeo a través de una combinación de GFs y encuestas familiares breves.  Esta primera evaluación se enfocará únicamente en cambios de conciencia y conocimientos sobre opciones de sanidad y disponibilidad, ya que indudablemente tomará mucho más tiempo para que las actividades programáticas empiecen a cambiar comportamientos a gran escala.  Actividades promocionales y de mercadeo serán refinadas de acuerdo con los hallazgos de la evaluación, y los socios del proyecto empezarán el proceso de implementación en dos comunidades adicionales.  Nuevos negocios serán identificados y entrenados mientras la estrategia de mercadeo está siendo evaluada, refinada y expandida.

Después de un año de implementación, los socios del proyecto completarán una evaluación sistemática de las actividades programáticas.  Una encuesta familiar sistemática será usada para identificar cobertura y respuesta a los servicios de letrinas, y GFs se usarán de nuevo para recolectar información cualitativa sobre el rendimiento del programa.  Para familias que han aceptado los servicios recién ofrecidos, inspecciones físicas de las letrinas y medidas físicas y químicas del material biosólido (si es apropiado) serán usadas para evaluar el rendimiento de las letrinas, al igual que las prácticas familiares de uso y mantenimiento.   El objetivo de esta evaluación final es determinar el éxito de las campañas de mercadeo y promoción en generar demanda para servicios sanitarios al igual que el éxito de los nuevos negocios en satisfacer esa demanda.  Se espera que en cada una de las zonas programáticas aproximadamente 50 letrinas sean construidas durante el primer año de operaciones a un precio promedio de $100.

La etapa final del proyecto será la diseminación de los hallazgos y experiencias del programa.  Las actividades de diseminación asociadas con este proyecto son un componente central a la expansión de las actividades programáticas.  Las organizaciones asociadas trabajarán juntas para compartir los resultados del programa y la estrategia de implementación con tomadores de decisiones locales y regionales como por ejemplo, el Ministerio de Salud en Bolivia, la Organización Panamericana de Salud, FunSalud, UNICEF, otras ONGs trabajando en el sector de sanidad, CEPIS y el Organismo Andino de Salud.  Se espera que estos socios jueguen un rol integral en asegurar fondos adicionales para que Sumaj Huasi continúe expandiendo con nuevos negocios una estrategia de promoción de sanidad orientada a negocios después del final del proyecto, o para que integren los hallazgos con sus propios esfuerzos para expandir la cobertura de sanidad.

Calendario del proyecto (haga click AQUI para descargar el calendario en formato pdf)

Beneficiados del Proyecto y Resultados:
Los principales beneficiados del proyecto son familias que viven en las zonas programáticas.  La evaluación final y la fase de diseño del proyecto asegurarán que servicios sanitarios atractivos, apropiados y asequibles sean ofrecidos en estas comunidades.  Además, estos servicios sanitarios serán diseñados para maximizar la desactivación de patógenos para mejorar la salud y bienestar de la comunidad entera.  Familias con bajos recursos frecuentemente tiene menor acceso a sistemas de sanidad mejorados que familias de altos recursos, y también sufren la mayoría de la carga en salud asociada con falta de sanidad.  Ya que el proyecto enfatizará el desarrollo de opciones sanitarias asequibles y efectivas, familias de bajos recursos serán las más beneficiadas por este programa.   Familias en comunidades que no adoptan tecnologías de sanidad a través de estas actividades programáticas también serán beneficiadas gracias a los beneficios en salud a nivel comunitario que están asociados con el mejoramiento de sanidad (Shuval et al. 1981).  Estimamos que en total 200 familias adoptarán servicios de sanidad mejorados durante los dos años de los fondos iniciales del DM.  Estas familias representan lo beneficiados iniciales, y muchas más familias serán beneficiadas en los años siguientes.

El segundo grupo de beneficiados son los empresarios de los pequeños negocios involucrados en el proyecto.  Estos grupos serán beneficiados directamente por el entrenamiento en construcción de letrinas que proveerá Sumaj Huasi.  Aún más importante es que el involucramiento en el proyecto proveerá a estos grupos con una nueva fuente de ingresos que se extenderá mucho más allá del período de fondos del proyecto.  Las actividades programáticas ayudarán a refinar el arte y la ciencia de los programas sanitarios.  Los conocimientos generados a través de la evaluación inicial y las evaluaciones subsecuentes influirán en el refinamiento y mejora de la programación sanitaria no sólo para Sumaj Huasi, sino también para todas las organizaciones tratando de mejorar a la adopción de intervenciones sanitarias en la comunidad.

Los interesados principales de este proyecto son las comunidades donde se llevará acabo el programa.  La asociación entre la Universidad de Emory, Sumaj Huasi y el CDC permitirá que estas tres organizaciones unan sus áreas específicas de experiencia hacia un objetivo en común: identificar soluciones innovadoras para aumentar el acceso a sanidad efectiva. 

Además de los interesados en el proyecto, hay una variedad de organizaciones nacionales y regionales que tienen un interés en los resultados.  La Fundación Boliviana para la Salud (FunSalud), una fundación de antiguos ministros de salud andinos, y Sumaj Huasi tienen un memorando de entendimiento para expandir sanidad ecológica en los países andinos fronterizos basado en es sus experiencias en Latinoamérica.  Socios del proyecto también han desarrollado asociaciones con el Organismo Andino de Salud (OAS) y la Comunidad Andina (CAN), ambas basadas en Lima, Perú.  FunSalud, el OAS y el CDC también han colaborado en la Iniciativa Andina Water Plus que es un plan para promover disponibilidad sostenible de agua, sanidad e higiene en la Región Andina.  La Iniciativa Andina Water Plus ha sido apoyada y ratificada por todos los Ministros de Salud en la Región Andina.

Se esperan ciertos resultados del proyecto.  Primero, la identificación de opciones aceptables y sostenibles de sanidad a bajo costo que sean efectivas en destruir patógenos fecales.  El segundo resultado del proyecto es un aumento en el número de familias con acceso a sanidad mejorada en zonas programáticas.  Esto se puede medir al cuantificar cambios en la proporción de familias con acceso a sanidad mejorada, y será una de las áreas de enfoque en la evaluación final.  El tercer resultado es el establecimiento de por lo menos cuatro pequeños negocios que estén promoviendo y vendiendo servicios sanitarios a sus comunidades locales.  Al entrenar empresarios locales en el diseño y construcción de servicios de letrina, el proyecto espera proveer a estos grupos con una nueva fuente de ingresos.  Datos sobre las ventas e historiales de negocios proveerán la información necesaria para evaluar el éxito de estos negocios.

Sostenibilidad Organizacional: Equipo de Proyecto y Socios
Organización Aplicante: El Centro para el Agua Segura Global
El Centro para el Agua Segura Global (CGSW) fue fundado como una asociación entre CARE-USA, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC), y la Escuela Rollins de Salud Pública en la Universidad de Emory.  El CGSW está actualmente localizado en el Departamento Hubert de Salud Global en la Universidad de Emory, y está dedicado a mejorar la capacidad de sus socios en la implementación, monitoreo y evaluación de intervenciones de agua, sanidad e higiene.  El CGSW será responsable específicamente por la recolección y análisis de datos relacionados con el monitoreo y evaluación del programa propuesto.  El CGSW también proveerá experticia técnica relacionada con el diseño y construcción de las letrinas y los mensajes  de mercadeo y promoción.  El CGSW ha participado en el monitoreo y evaluación de una variedad de intervenciones de agua y sanidad, incluyendo intervenciones de tratamiento de agua en el punto de uso que han están basadas en el mercado en el oeste de Kenya, Bangladesh e Indonesia; intervenciones de sanidad ecológica en El Salvador y Mozambique; e intervenciones del suministro de agua en Honduras y Mozambique.  Además la Dra. Christine Moe (líder del equipo de proyecto), Robert Dreibelbis, MPH, y Daniela Rodríguez, MPH jugarán un rol activo en el proyecto.  El Sr. Dreibelbis y la Srta. Rodríguez han participado activamente en la programación e investigación del CGSW por casi tres años.  El Sr. Dreibelbis se encargará de la coordinación entre socios del proyecto, supervisar las evaluaciones, y escribir los reportes y documentos del proyecto.  La Srta. Rodríguez supervisará los aspectos financieros y presupuestales del proyecto.

Socio Principal: Fundación Sumaj Huasi
Sumaj Huasi sirve como el socio principal para este proyecto.  Sumaj Huasi será responsable por la supervisión diaria de las actividades y operaciones programáticas.  Sumaj Huasi ha implementado programación de sanidad en ocho regiones de Bolivia, y ha proporcionado servicios sanitarios a más de 1.175 familias, 72 escuelas y seis mercados en todo el país.  Sumaj Huasi tiene una larga historia de programación sanitaria en Latinoamérica y es reconocida extensamente como una de las organizaciones más destacadas en sanidad en la Región Andina.

Equipo de Proyecto y Socios Adicionales
Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) proveerán apoyo a través de su Oficina de Salud Global en el Centro Nacional de Salud Ambiental.  Esta será una contribución en especie y participativa.  El CDC es la principal institución de salud pública a nivel global y rutinariamente provee apoyo técnico a universidades, gobiernos e instituciones multilaterales en todo el mundo.  Dentro del Centro Nacional de Salud Ambiental, la Oficina de Salud Global es el punto focal para el trabajo en agua, sanidad e higiene.  La Oficina de Salud Global proporcionará dos personas que contribuirán aproximadamente 10% de su tiempo al proyecto durante los dos años de implementación.  La Dra. Kaufmann es una epidemióloga y científico superior que tiene experiencia en temas de salud relacionados con proyectos de desarrollo en agua, sanidad e higiene.  El Dr. Paz es un médico epidemiólogo que tiene experiencia en esta misma área, y es el antiguo Ministro de Salud en Bolivia.  Los Drs. Paz y Kaufmann han colaborado con la Universidad de Emory y Sumaj Huasi en el diseño del proyecto.  Ellos continuarán participando durante todo el proyecto a través de su asistencia al taller inicial, visitas regulares a las zonas de trabajo, análisis de datos e interpretación de los resultados del proyecto dentro del contexto sociopolítico de la región.  Adicionalmente, el CDC estará a la cabeza en asegurar que los enlaces apropiados con interesados locales, nacionales y regionales, como el Ministerio de Salud de Bolivia, FunSalud, OPS y el Organismo Andino de Salud, sean formados y mantenidos.

Áreas de experticia que se requieren para la ejecución exitosa de las actividades programáticas incluyen organizaciones con experiencia en mercadeo social y organizaciones con experiencia en entrenamiento de negocios.  Sumaj Huasi ha estado involucrada en mercadeo social de sanidad y tiene experiencia estableciendo pequeños negocios de sanidad a través de esos esfuerzos.  Para que las actividades programáticas continúen más allá del período de fondos del DM, cuando los subsidios iniciales que hemos proveído para establecer nuevos negocios de sanidad ya no estén disponibles, identificaremos corporaciones de micro-empresas en Bolivia para proveer préstamos de bajo interés a los negocios.

Líder del Equipo
La Dra. Christine Moe es una Profesora Asociada en el Departamento Hubert de Salud Global en la Escuela Rollins de Salud Pública de la Universidad de Emory, y cofundadora del Centro para Agua Segura Global en la Universidad de Emory.  Ha sido asignada también al Departamentos de Salud Ambiental y Ocupacional y al Departamento de Epidemiología.  Recibió su Licenciatura en Biología de la Universidad de Swarthmore, y su Master y PhD del Departamento de Ciencias e Ingeniería Ambiental en la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Carolina del Norte (UNC).  Tuvo una pasantía post-doctoral en la División de Enfermedades Virales en el CDC, y luego regresó a UNC en Chapel Hill como profesora asistente en el Departamento de Epidemiología.  Se mudó a la Universidad de Emory en el 2000, y también es un Científico Visitante en el Centro Nacional para la Salud Ambiental en el CDC.

Las investigaciones de la Dra. Moe se enfocan principalmente en la transmisión ambiental de agentes infecciosos, específicamente enfermedades en la comida y en el agua.  También trabaja en temas internacionales de agua, sanidad y salud.  Ha tomado parte en grupos de investigación que han evaluado intervenciones sanitarias en El Salvador, Mozambique e India.  Su trabajo en sanidad ecológica en Mozambique y El Salvador fue presentado en las Conferencias Internacionales para Sanidad Ecológica en Nanking, China en el 2001 y en Lübeck, Alemania en el 2003.  En Febrero del 2006, la Dra. Moe sirvió como delegada de los EEUU y oradora principal en la Reunión sobre Agua, Sanidad y Salud Ambiental de la Asociación Conjunta India-EEUU en Kolkata, India.

La Dra. Moe actualmente participa en la Mesa de Ciencia y Tecnología de Agua para el Consejo Nacional de Investigación, y en la Mesa de Salud y Asesoría Científica para el Instituto de la Investigación de Salud Pública y Agua.  Ha sido consultora para la OMS en varios proyectos relacionados con agua, sanidad y salud.  Ha sido miembro de la Mesa de Asesoría Científica para Agua Potable de la Agencia de Protección Ambiental de los EEUU, y del Consejo Asesor de Investigación para la Fundación Americana para la Investigación del Trabajo en Agua.

Evaluación de Riesgo
El riesgo más importante que este proyecto enfrenta es el de equidad.  La implementación del proyecto depende de la generación de demanda para servicios en las poblaciones seleccionadas y después las familias tienen que proveer los recursos necesarios para mejorar su propia sanidad.  El proyecto tiene el riesgo de que los recursos necesarios para los servicios sanitarios excedan la capacidad de las familias con muy pocos recursos.  Son exactamente esas familias que son los destinatarios  beneficiados de este proyecto, no sólo porque es menos probable que familias de bajos recursos actualmente tengan sanidad mejorada, sino también porque en este grupo recae la mayoría de la carga de salud asociada con baja cobertura de sanidad.  Además, es posible que negocios tiendan a enfocar sus esfuerzos y mercadeo en las porciones más ricas de la población local. 

Estos riesgos serán minimizados a través de varias actividades programáticas.  El proyecto se hará cargo que de que haya una variedad de opciones de sanidad disponibles a la comunidad local, incluyendo opciones de bajo costo que también sean atractivas a la población.  Familias de bajos recursos podrán comprar una de las varias opciones.  Familias también tendrán la oportunidad de comprar materiales para las letrinas y proveer la mano de obra ellos mismos de tal manera que el costo financiero a las familias sea aún más bajo.  Préstamos con bajos intereses para todo o parte de los costos de las letrinas serán ofrecidos a las familias que no puedan pagar el costo total de una letrina en el momento de la compra.  Programas de promoción sanitaria, aún en los países más pobres del mundo (por ejemplo, el programa de sanidad del Centro Carter en Níger), han demostrado que con ayuda financiera hasta familias de bajos recursos desean sanidad y comprometerán recursos financieros y mano de obra para una letrina que cumpla con sus necesidades de privacidad y conveniencia.

Riesgos adicionales serán enfrentados por los pequeños negocios y los empresarios locales que se unen al proyecto para proveer servicios sanitarios a su comunidad local.  Estos negocios estarán entrando a un mercado que quizás no sea receptivo a los servicios que están ofreciendo, y el potencial para ingresos del proyecto puede ser inicialmente pequeño.  Estos riesgos serán minimizados al enfocar el entrenamiento en habilidades y métodos que sean aplicables a otras áreas, como albañilería, plomería y mercadeo de fertilizante agrícola.  Habilidades generales para negocios, como contaduría y mercadeo, también serán proporcionadas a estos grupos.  Estas habilidades generales pueden ser usadas para suplementar los ingresos del período inicial del programa, o para proveer una red de seguridad si el proyecto no alcanza sus objetivos exitosamente.  Estos riesgos también son minimizados a través de subsidios iniciales que serán proporcionados por el proyecto lo cual permite que los primeros negocios entren en un mercado dudoso sin sacrificar sus propios recursos.

Potencial para Aumentar la Escala/Duplicación
El programa depende de la generación de demanda para tecnologías y servicios de sanidad, y del establecimiento de un nuevo modelo de negocios para la entrega de servicios.  Los negocios incluidos en este proyecto serán interesados directos en el éxito del programa.  Negocios que son exitosos en el mercadeo y el proporcionamiento de estas tecnologías y servicios a su comunidad local podrán expandir el alcance de sus servicios o el área geográfica en la que trabajan.  Los subsidios iniciales proporcionados a estos negocios serán pequeños en comparación con la mayoría de las intervenciones sanitarias, y hasta pequeños fondos suplementarios permitirán que el programa expanda tanto el alcance como la escala de las actividades programáticas.  A medio plazo y bajo condiciones favorables, es posible que el proyecto desarrolle negocios de sanidad en zonas y comunidades adicionales en Bolivia y hasta en países vecinos.

Los diseños mejorados de letrinas y las estrategias de mercadeo identificadas a través de este proyecto tienen la intención de ser bienes públicos.  Los socios del proyecto están comprometidos a compartir los hallazgos y lecciones de este proyecto, y harán todos los esfuerzos posibles para asegurar que otras organizaciones sean beneficiadas por estas actividades.  Existe un gran potencial para duplicar este proyecto en toda la Región Andina y más.  Los socios del proyecto han desarrollado una gran variedad de asociaciones con el objetivo de aumentar el acceso a agua y sanidad dentro de la Región Andina, como la OAS, la Iniciativa Andina Water Plus, y la Comunidad Andina.  Estas relaciones han dado al proyecto el apoyo total de los países Andinos, al igual que ha proporcionado una oportunidad para que el proyecto pueda influenciar la política y la acción dentro de toda la Región.  Si el proyecto es aprobado, el CDC y la Universidad de Emory usarán su asociación y harán todos los esfuerzos para continuar explorando las oportunidades de financiamiento para expandir esta iniciativa en Latinoamérica.  Otro financiamiento para el proyecto puede venir de la asociación del CDC, de la Agencia para la Protección Ambiental de los EEUU y de la Organización Panamericana de la Salud.

Viabilidad Financiera
Este proyecto se puede extender más allá de los dos años de financiamiento directo del DM al fomentar el crecimiento de los pequeños negocios que han participado en el proyecto.  También se espera que Sumaj Huasi pueda agregar al éxito de este proyecto y usar sus experiencias para expandir el modelo a otras comunidades.  Además, se identificará una corporación de micro-empresas en Bolivia como un socio para la futura expansión más allá del período inicial de 2 años del proyecto. 

Las suposiciones principales usadas para la fase de implementación del proyecto están basadas en proyecto anteriores de Sumaj Huasi en Bolivia.  Se estima que al proporcionar una variedad de diseños de letrinas y servicios de construcción en una variedad de precios, el precio promedio por letrina será $100.  Una evaluación de un programa sanitario en Níger (Moussa 2005) proporciona estimaciones sobre el número de familias que necesitarían un préstamo para financiar su compra de letrina y sobre el tamaño promedio del préstamo.  Se determinó que aproximadamente la mitad de las familias que compren una letrina van a necesitar un préstamo promedio de $50 para poder pagar por los servicios.  Los costos para proveer los préstamos de arranque están reflejados en el presupuesto del proyecto. 

Vale la pena notar que los costos de personal cuentan por más de 30% del presupuesto total.  Esto es porque se requiere mucha mano de obra para diseñar, llevar acabo, supervisar y analizar dos evaluaciones durante el período del proyecto.  El proyecto requiere experticia en diseño de investigación y evaluación, en los aspectos tecnológicos del diseño de letrinas, y conocimiento local para asegurar una implementación exitosa. 

Beneficios Ambientales
Hay numerosos beneficios ambientales asociados con el uso de sanidad ecológica.  Sanidad ecológica está basada en los ideales de sanidad sostenible y puede ser aplicada en áreas urbanas, peri-urbanas y rurales, como ha sido demostrado en nuestros estudios en El Salvador y Mozambique, y otros en México, Vietnam, China, Sudáfrica y en otros lugares.  Estos ideales incluyen: prevención de enfermedades a través del contención y destrucción de patógenos fecales, conservación de agua y prevención de polución del agua, y reciclaje de nutrientes que se encuentran en excretos humanos (especialmente orina) para mejorar agricultura (tanto jardines familiares como producción de cultivos), reducción de la necesidad de fertilizantes comerciales, y finalmente mejor nutrición.

Para el ambiente inmediato, nuestra experiencia con sistemas de sanidad ecológica indica que son más eficientes que letrinas de pozo en reducir contaminación de las fuentes de agua ya que mantienen patógenos fecales y nitratos fuera de las aguas de superficie y subterráneas.  Sanidad ecológica puede reducir los riesgos a la salud humana que están asociados con enfermedades que se encuentran en el agua, y también puede proteger el ambiente acuático de los contaminantes y el agotamiento de oxígeno asociado con la descarga de aguas residuales y desechos fecales en la tierra.

En muchas partes del mundo, cloacas basadas en agua no son una opción sostenible.  El uso de agua a nivel global ha aumentado dramáticamente en los últimos 50 años con el crecimiento de la población y las demandas de la agricultura irrigada.  Está aumentando el reconocimiento que la escasez de agua está amenazando la producción agrícola, la salud humana y la estabilidad política en varios lugares del mundo.  Hay un agotamiento grave de los acuíferos en China, India, Pakistán, el oeste de los Estados Unidos, el norte de África, y el Medio Oriente (Moe y Rheingans 2006).  La magnitud de la crisis de escasez de agua tendrá graves consecuencias en la salud y bienestar de una gran proporción de la población mundial.  Muchas áreas con escasez de agua en África y el Oriente Próximo tienen unas de las tasas más altas de crecimiento poblacional en el mundo.  El Instituto Internacional de la Administración del Agua (IWMI) pronostica que para el 2025, 1,8 mil millones de personas vivirán en zonas enfrentando escasez física de agua.  Otra estimación indica que para el 2025, 894 millones de personas vivirán en zonas de escasez económica de agua (Moe y Rheingans 2006).  Para cumplir con los Objetivos de Desarrollo del Milenio para Sanidad, sistemas de sanidad seguros, sostenibles, estéticamente aceptables y SECOS tiene que ser desarrollados y promovidos.  La experiencia de los socios del proyecto en sanidad ecológica asegurará que la promoción de estos sistemas en Bolivia resulte en conservación de agua para sus funciones más críticas: consumo humano, higiene y agricultura.

Bibliografía
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Moe, C.L. and Rheingans, R.D (2005) Global Challenges in Water, Sanitation and Health. J Water and Health. 04 Supplement 1 (2006) 41-57

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